张茂医生的科普号

疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质或潜在的组织损伤。癌症疼痛是指癌症及癌症相关性病变所致的疼痛，癌症疼痛常为慢性疼痛。一·癌症疼痛原因的分类癌症疼痛的原因可归为四类：1. 直接由肿瘤发展侵犯引起的：癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤及软组织的侵润和转移。约占癌症疼痛的70%—80%。2. 由肿瘤治疗引起的: 手术治疗后：手术切口瘢痕，神经损伤，患肢痛。化疗后 ：栓塞性静脉炎，中毒性周围性神经病变； 放疗后 ：局部损害，周围神经损伤、纤维化、放射性脊髓病。约占8%—10%。3. 和肿瘤相关但不是直接引起的：癌症副综合症如骨关节痛、衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等，约占6%—8%。4. 和肿瘤无关的疼痛: 骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末稍神经痛等，约占6%—8%。另有少数病人是由两种以上原因引起的。此外，我们也不能忽视有些病人自身因素和一些社会-心理因素可能也是导致或加重疼痛的原因。例如病人敏感、焦虑及临终前的失望。二·疼痛的诊断与评分：1． 疼痛的诊断全面询问病史.既往的疼痛历史，治疗及结果，并发症等。仔细的体格检查这对肿瘤和疼痛的处理有很大的参考意义。评估患者疼痛的程度对疼痛程度的正确评估，作为癌症患者选用止痛药物和止痛方法具有重要参考价值。评估疼痛程度时，需要知道疼痛所致活动受限的程度，未受干扰的睡眠时间以及先前用药的缓解程度。2． 疼痛的评分数字分级法（NRS）：将疼痛程度可以分为0-10分，用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字，并将记分分为三级，即轻度（3分以下），中度（4-6分）和重度（7-10分）。应让病人学会数字分级法自我评估并记录疼痛程度。数字法（NRS）无痛 极度疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 103． 疗效的评价 疼痛程度评估不仅用于治疗前，同样也用于治疗期评估。用药期间尽可能量化评估疼痛程度有助于调整止痛药物的用药剂量，以达到最佳止痛效果并将止痛药副反应减少到最低限度。疼痛治疗的疗效可根据以上数字分级法分为：完全缓解（CR）：治疗后完全无痛。（0分）部分缓解（PR）：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活。（＜3分）轻度缓解（MR）：疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰。（4-6分）无效（NR）：与治疗前比较无减轻。（7-10分）4．疼痛评价中的问题（1）如何对待合并癌症相关急症病人的疼痛。癌症病人出现疼痛，可能是由多种因素引发。因此，评估疼痛时应注意鉴别癌症相关急症所致疼痛，如病理性骨折或负重部位骨转移，肠梗阻，肠穿孔，脑转移，脑膜转移，脊髓转移及感染等。对于合并上述急症者，在止痛治疗的同时应及时给予相应的特殊治疗。如对肠梗阻或肠穿孔，病理性骨折病人的手术治疗，脑转移病人的激素＋脱水药物治疗及放射治疗；对合并感染病人用抗生素治疗；对骨转移，尤其是脊椎，股骨等负重部位骨转移的放射治疗。（2）注意患者的精神状态，分析有关心理-社会因素。疼痛是一主观症状，在了解患者的病情时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些特殊精神心理的患者，以便做出相应的支持治疗。这是全面评估癌痛的一个重要部分。绝大部分癌痛患者都存在不同程度的恐惧，愤怒，抑郁，焦虑，孤独等心理障碍，如果不能发现这些心理障碍并努力加以解除，即使给患者以足量的止痛剂，其痛苦仍得不到满意的解除。三.止痛药物的分类(一) 非甾体类消炎药（NSAIDS）1. 作用原理 ： 通过抑制环氧化酶来阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯。从而减少这些炎性物质引起的疼痛刺激向神经传导而达到止痛效果。可能也作用于中枢神经系统，但不刺激阿片受体。2. 药物特点及其不良反应该类药物有剂量极限性（即天花板效应）：增加药物剂量达到一定程度后，再增加剂量不会增加疗效，还可能增加毒性。故使用该类药物剂量不要超过药物说明的限定剂量。该类药物为非处方用药，对轻度疼痛有确切效果，对中，重度疼痛可与阿片类药物合并使用以增加疗效。不产生耐药性及心理依赖性。3. 使用NSAIDS，必须警惕可能出现消化道溃疡或肾毒性病人有高风险的须慎用：肾毒性：年龄>60岁，不良的血流状态，肾炎，肾乳头坏死，以及其他毒性药物使用（如顺铂），以及肾排泄的化疗药。消化道毒性：年龄>60岁，有消化道疾病史或过度饮酒史，主要器官衰竭，长期高剂量给予。4. 毒性监测每三日监测血压、肾功能、肾小球滤过率、大便隐血。5. 毒性治疗肾毒性：如果 BUN、 Cr升高2倍或血压升高，停用NSAIDS。消化道毒性：停用药物或改用COX-2抑制剂。附.常用非甾体类消炎药物（NSAIDS）药品*半衰期(h)常用剂量(mg/4-6h)用药途径主要不良反应最大剂量（mg/d）阿司匹林2～3250～1000口服过敏、胃肠反应、血小板功能障碍4000扑热息痛2～3500～1000口服肝肾毒性4000布洛芬2200～400口服胃肠道反应、血小板减少1600消炎痛·2～325～50口服直肠消化道反应、头痛、头昏粒细胞及血小板减少、过敏200100萘普生12～14250～500(bid)口服轻度胃肠反应加合百服宁21～2片口服肝肾毒性8片意施丁·25～75/12h口服胃肠道反应200萘丁美酮△241000/24h（睡前）口服与阿司匹林交叉过敏、轻度胃肠反应2000氯诺昔康△3～58mg bid～qid口服轻度胃肠反应双氯芬酸钠1～250mg tid口服胃肠反应（钾）25mg qd～bid直肠头昏、头痛、过敏美洛昔康△207.5～15mg/d口服轻度胃肠反应15塞来昔布△8～12200mg/24h口服轻度胃肠反应400*代表药△COX-2抑制剂抑制COX-2＞COX-1 ·COX-1选择性抑制较高(二) 阿片类药物1． 作用原理 ： 阿片类药物通过与中枢神经系统的m, k 和 s三种阿片受体的结合而起到强力的镇痛，镇静作用。2． 特点：常用的完全激动剂无天花板效应，可随止痛之需要而增加剂量，对重度疼痛有肯定的疗效。3.阿片类药物的分类 (1) 完全激动剂: 吗啡、二氢吗啡酮、可待因、氧考酮、美沙酮、羟甲左吗喃、芬太尼。临床常用。 (2) 部分激动剂: 丁丙诺非，在阿片类受体的内在活性低，且存在镇痛极限，临床少用。 (3) 激动-拮抗混合剂：镇痛新、酒石酸环丁羟吗喃、氨甲苯环葵醇和环丁甲羟氢吗啡。该类药有剂量极限，不能与吗啡等激动剂同时服用以免促发戒断综合症，使疼痛加剧。附.常用阿片类药物药物 半衰期 常用有效剂量给药频率 给药途径 作用持续 主要副作用 （h） 时间（h）盐酸吗啡控释片 10-30 mg 12h 口服 8-12 便秘、呕吐、恶心、嗜睡排尿困难、呼吸抑制硫酸吗啡控释片 10-30 mg Q12h 口服 8-12 同上盐酸吗啡 1.5-2.0 5-15mg Q4h 口服 3-4 同上 10 mg Q4-6h 肌注、皮下芬太尼透皮贴 2.5-7.5mg Q72h 透皮贴剂 72 同上,但程度轻可待因 2.9 30-100mg Q4-6h 口服 3-4 轻度恶心、呕吐、便秘、头晕羟考酮 15mg Q4h 口服 同上氧可酮 7.5-10mg g4h 口服 3-4 同上美散痛 10mg g6-8h 口服 同上盐酸羟考酮控释片 5mg-10mg g12h 口服 6 恶心、呕吐、便秘、眩晕、嗜睡不推荐药物：丙氧芬、盐酸哌替定、混合收缩剂-拮抗剂、部分收缩剂、安慰剂4. 药物副作用处理(1) 便秘处理a.增加液体。 b. 增加食物纤维。c. 活动、锻炼。 d.药物治疗：刺激性通便药+大便软化剂如阿片药物增加，同时增加通便药剂量。便秘进展a. 评价原因及严重性。b. 通便药达最大剂量（番泻叶4片）。c. 考虑联合止痛药减少阿片药剂量。便秘持续a.重新评价原因及严重性。b. 考虑增加其他缓泻剂（如：氢氧化镁、果糖、山梨醇）。C. 灌肠。(2) 恶心处理 使用止吐剂。发展a.有无其他因素引起（便秘、中枢性、化疗、放疗、高钙血症）。b. 可使用胃复安、吐来抗。c. 如果恶心持续，可按时静脉使用止吐药，一周后改为口服。如持续超过一周a. 再评价原因及严重性b. 换阿片类药物c. 联合止痛药以减少阿片药剂量d. 考虑使用H3-受体拮抗剂（如：康泉、枢复宁等）(3) 镇静处理a. 首剂采用推荐剂量，老年人采用低剂量。b. 如果剂量须增加，推荐每次增加25-50%。首剂使用后，副作用持续1周a. 评价有无其他原因（中枢性疾病、其他镇静剂、高钙、败血症）b. 疼痛如可在较低药物剂量下控制，减低阿片类药物。c.考虑联合其他止痛药，减少阿片类药物剂量。d. 考虑加用咖啡因200mg。如经上述处理，症状持续存在a. 重新评价原因。b.考虑使用其他方法止痛。 (4) 震颤a. 评价有无其他原因（如：高钙、中枢转移、其他药物）。b. 考虑更换阿片药物。c.考虑联合其他止痛药物，减少阿片类药物剂量。d.考虑用氟哌定醇或其他神经药物。3．辅助药物（1）治疗特殊类型的疼痛。（2）增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用。（3）辅助药物不能常规给予，而应根据病人的需要而定。【三阶梯治疗原则】按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节四.治疗(一) 初始治疗（二）阿片药物耐受者的治疗(二) 维持用量1.当24小时阿片类药物是必须时，可将即释阿片药转变为控释阿片药。即将稳定的即释吗啡每日总量分为两次改为控释吗啡。控释吗啡滴定方案：第一天，控释吗啡10-30mg g12h，次日疼痛若无缓解或很少缓解，则依首次剂量的30%-50%逐渐增加剂量。直到疼痛消失或降到2分以下。芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）：吗啡转换成多瑞吉：滴定吗啡达稳定日剂量后，将其日剂量×1/2即为多瑞吉贴剂用量。(3) 盐酸羟考酮控释片: 与吗啡控释片的剂量比例是1∶2。2.长效阿片药不能控制的急剧性疼痛、活动、体位相关的疼痛，以及药物治疗末期发生的疼痛，可加用短时补救止痛剂：即释阿片药。心理支持为病人及家人提供情感支持。告知书面承认与疼痛相关的情绪反应是正常的。表达你将与病人及家人合作解决疼痛问题，将采用的计划及可能的结果告知病人及家属。教授以下技巧：控制情绪反应，缓解疼痛，增进个人控制，强调乐观情绪。处理疼痛技能：呼吸训练、分散注意力、鼓励及安慰。病人及家庭教育以下信息须告知病人及家庭1 你的疼痛缓解是重要的。2 忍受疼痛是不利的。3 口服药或透皮贴剂一般能很好控制疼痛。4 如果药物不能起效，还可以用其他方法解决。5 吗啡及吗啡类药可缓解疼痛：当这些药物用于治疗疼痛时，成瘾很少发生。6 与医务人员交流是必要的：除非你告诉医生，否则他不能判断你疼痛的程度；医生想知道止痛药对你可能产生的问题，以便解决。特殊疼痛问题(一) 与炎症相关的疼痛可试用NSAIDS或糖皮质激素。(二) 骨转移疼痛1. 放射治疗：姑息性放射治疗是骨转移疼痛治疗的有效手段。用于骨转移治疗的主要作用在两方面，一是控制疼痛，二是减少病理性骨折的危险。值得注意的是放射治疗止痛显效需要一定的时间，因此，在放射治疗显效前，应根据病人疼痛程度继续给予止痛药物治疗。2. 药物治疗：NSAIDS及双磷酸盐类药物。3.化疗：化疗或内分泌治疗。(三) 神经病理性疼痛 神经病理性疼痛又称神经疼痛，属于难治性疼痛。在止痛治疗的同时应使用辅助用药。合用辅助药物2-3周后，如果疼痛持续不缓解，在排除用药剂量不足等原因后，可考虑用麻醉阻滞或神经外科手术。1. 烧灼痛：最好加用抗抑郁药：从低剂量开始，每3-5天加量。阿米替林：10 mg -25 mg，一般有效剂量为10 mg -150 mg/d；多虑平：30 mg -200 mg/d。2. 电击样疼痛及刺痛：最好加用抗惊厥类药：卡马西平：100 mg -400 mg，1-4次/ d；加巴喷丁100 mg -200 mg，3次/ d。(四) 暴发性疼痛癌症病人在持续性慢性疼痛的同时，经常发生暴发性疼痛。控制暴发性疼痛的主要方法是在按时用止痛药的同时，备用速效或短效止痛药，用药剂量一般按病人每日用药剂量的10%-20%计算；给药途径可选择口服、口腔含服、皮下注射、静脉注射。(五) 儿童癌痛 儿童药物止痛治疗的原则与成人止痛治疗原则相同。用药剂量应根据患儿的体重计算；在不同儿童，甚至同一儿童的不同时期，阿片类止痛药的用药剂量有较大个体差异。五. 随访 当疼痛评分降至1-3分时，每周评价疼痛一次，按评分调整剂量，然后每周随访

一、手术治疗 肿瘤外科的治疗是肿瘤治疗中的重要手段之一，其主要目的在于切除肿瘤组织。因此，对于那些可以切除干净的肿瘤，包括良性肿瘤以及某些早期尚未发生转移的局部恶性肿瘤，首先的治疗手段应是手术切除。由于肿瘤类型各异，癌症部位有别，尤其是发展阶段不同等诸多因素，外科治疗又有多种方法，即治愈性手术、姑息性手术，区域淋巴结清除术，局部复发的手术治疗以及远处转移的手术治疗等。 二、放射治疗 放射治疗就是利用放射线来杀灭肿瘤，达到治疗肿瘤的目的，是恶性肿瘤的主要治疗手段之一。它已有100多年的历史，从最初居里夫人发现镭而使用的镭疗，到深部X治疗。50年代则用钴60治疗机以及以后的加速器治疗。放射线是肉眼看不见的，它可以由放射性核素衰变产生，也可以由X线治疗机或各类加速器产生。 放射治疗在肿瘤的治疗中应用很广，60%～70%的肿瘤患者在治疗过程要应用放射治疗，根据治疗的目的可以分为根治性治疗和姑息性治疗。随着治疗设备的更新以及技术的改进，放射治疗疗效有了较大的提高，某些肿瘤如头颈部肿瘤包括鼻咽癌、扁桃体癌、喉癌以及霍奇金病等疗效较好，而对一些晚期肿瘤患者也可以进行姑息性放射治疗以达到止痛、止血、消炎等作用，以减轻患者的痛苦，改善患者的生存质量。放射治疗不仅可以治愈肿瘤，而且还可以保护正常组织功能，如面部皮肤癌、舌癌、喉癌等，治疗后还可以保留容貌，并保持进食、发声等功能。这是其他疗法不易达到的。 三、药物化疗 肿瘤化疗是指用药物来治疗恶性肿瘤；经过半个多世纪的努力，肿瘤化疗已有了长足的进步，有效新药相继问世，减轻患者毒副反应的药物和方法不断创新。更为重要的是，化疗以它可作用于全身的特点与肿瘤外科和肿瘤放疗一起促成了肿瘤综合治疗的形成和发展。在近20年中，使不少肿瘤的疗效显著提高。肿瘤化疗无论在肿瘤治疗学上，还是在广大肿瘤患者和家属中，已经是一种得到认可的重要治疗手段。目前，可以说在所有的癌症患者中，将会在整个病程的不同阶段中，约有60%的机会需用化疗。而以现在最高治疗水平的国家或地区，恶性肿瘤的总的5年生存率为50%左右，其中1/3的成绩要归功于化疗。 四、免疫治疗 免疫治疗用于肿瘤治疗已有100年历史，近几十年来文献报导较多， 肿瘤免疫治疗的目的，是尽量调动病员自身的内在因素，增强机体对肿瘤的抵抗能力，现已证明，有些人类肿瘤有特异抗原，由于特异抗原的存在，所以患者亦有一定免疫力。因此，可以用免疫方法治疗肿瘤。 五、 中药治疗 祖国医学认为癌症的成因是气滞、血瘀、热毒和痰阻所引起。中医从整体观念出发认为肿瘤属全身性疾病，通常全身为虚，局部为实，虚为病之本，而实为病之标。在治疗上常取活血化瘀、软坚散结和清热解毒的药物来治疗。 真菌类药物如：虫草、灵芝孢子、银耳、猪苓茯苓、香菇、云芝等，自古以来就被认为是扶正的固本的珍品。国内学者对此类药物的抗肿瘤作用及免疫调节作用进行了较系统的研究，其中许多的药物所含的主要成分蛋白多糖对带瘤小鼠显示抗癌活性，并已在临床作为化疗的辅助药物使用。 六、三刀治疗 所谓三刀治疗是指射线装置在智能电脑控制下按病灶的形状进行多射野、多层面、多形性治疗。根据射线性质又可分为光子刀、X刀和γ刀。 此种高科技治疗不开刀，不流血，无痛苦，无危险，但比人工手术更精确，更可靠。三刀适应症：肝癌、肺癌、胰腺癌、肾上腺癌、妇科肿瘤、胆襄癌、胆管癌、前列腺癌、膀胱癌、腹腔软组织肿瘤、甲状腺癌、舌癌、肝血管瘤、扁桃体癌、 鼻咽癌、脑瘤等。 七、热源治疗 科学家们根据发烧可调动人体内部的机能，增强人的抗病能力原理出发，采用人工制造一种发烧的环境，以达到治疾病特别是癌症的目的。这就是“加热疗法”。加热疗法有局部加热和全身加热两种。局部加热疗法常用的有微波热疗、射频热疗、超声波热疗、体腔内热疗和组织内热疗等多种，主用于治疗某一局部脏器的疾病。全身加热疗法是运用各种手段使全身体温升高至42度左右，持续3小时以上。目前比较普遍的方法是应用体外循环机将血液加温，以达到方法简单，更为安全可靠的目的，热源治疗正在被更多的病人所接受。 八、音乐治疗 在国外，音乐治疗已有60年的历史，美国罗索哈特医院癌症音乐治疗中心主任金泰尔，本人就是癌症患者。1975年，她患了乳腺癌，病情很快恶化，被送进医院。在医院里，她目睹癌症病友一个个死去，情绪十分低落。正当她在准备后事时，会弹钢琴的父亲为她弹奏一些乐曲，以减轻她精神上的痛苦。令人十分惊奇的是，音乐就像魔术师一样，慢慢驱赶了病魔，使她奇迹般地活了下来，而且心情十分愉快。病愈后，她以极大的热情参加了美国癌症协会组织的音乐治疗工作。如今，她已成为世界知名的音乐治疗专家。 研究发现，音乐治疗对癌症患者的益处非常多，可改善焦虑、紧张、恐惧的情绪，提高治疗过程中的疼痛耐受力，提高手术、放疗、化疗后的免疫功能，有助于癌症患者早日康复。中国中医科学院西苑医院肿瘤科、上海瑞金医院肿瘤中心、山西省肿瘤医院用音乐治疗癌症病人，取得了可喜的成果。 九、心理治疗 随着医学模式由生物学向心理、社会医学的转变，心理治疗越来越被人重视，大量的临床及社会实践表明，精神心理因素不仅是致癌的一个重要因素，而且心理治疗还可使机体向痊愈的方向发展，有助于从根本上战胜癌症。其良好的心理状态表现为；开朗、乐观、明智、冷静、沉着，以及坚定意志和刚强毅力。 90%以上的癌症病人存在：忧郁、焦虑、痛苦、无助、失望、失眠、恐惧、疼痛感加剧等症状，40-50%的癌症患者有焦虑症和抑郁症；癌症是一种身心疾病，所有的癌症病人都需要心理治疗。 医学专家组织19名20-62岁癌症患者看了3小时的喜剧片，大家开怀大笑，马上抽血一查，体内好的细胞数量明显增加，不好的细胞数量明显减少，提倡健康人和肿瘤患者别忘了时常绽开笑容，癌症就会远离你。所以，心理治疗需要达到第一个目标就是乐观。 据报道：在美国，有119名被医生宣布活不到一年的晚期癌症患者，通过卡尔西蒙顿医生的心理治疗，有四分之一的患者完全康复，另外四分之三的患者也在不同程度上延长了生命。心理治疗需要达到的第二个目标就是让患者在思想上树立一个种坚定的必胜的信念，树立必胜的信念和冥想疗法，对所有的癌症病人有效，有1/4的晚期癌症患者可痊愈。 十、松弛疗法 对许多癌症患者来说，紧张是癌症患者康复的最大障碍。他们中间有的得了“恐癌症”，整天萎靡不振，情绪消沉，有的怕为家庭带来经济负担而忧心忡忡，有的怕离开亲人而整天啼哭苦闷。总之，这一系列的恐惧忧虑促使病情更加恶化。并与癌症本身的病情进展形成恶性循环。 针对紧张这一影响健康的大敌，早在1929年美国的杰克逊博士就创了松弛疗法。经过多年的实践和发展，现已普遍的运用于临床。松弛疗法包括肌肉松弛和日常生活松弛，其目的就是为了松弛驰紧张的神经系统。日常生活松弛比较简单，比较容易做到，如谈心交友、种花、交友、阅读、养鱼、旅游、听音乐及写字、画画等都可以使自己的紧张情绪放松。肌肉松弛则要有一套专门的训练方法。 十一、气功疗法 气功抗癌原理，不过于通、纳、吐三个字。通，就是开通经胳，把癌细胞阻塞的经胳强行打通，从而达到改善内环境的目的；纳，就是吸收上界的营养物质，具体的说就是高氧，从而达到身体氧气充足；吐，就是把身体内的浊气吐出来，发泄出来，以达到康复的目的。 十二、饮茶疗法 茶叶是世界著名的三大饮料之一。专家们现在认为，茶叶不仅是饮料，而且有越来越多的资料研究证明，茶叶有预防癌症的作用。 十三、自然疗法 自然疗法是近年来医学家们发明的别具一格的治病办法，它很适用于家庭治疗。据澳大利亚的高尔斯同博士观察，他所接触的病人中，爱种花草的病人是很少得癌症的，经常在有新鲜空气的大自然中活动，有利于癌症病人的康复。 十四、介入疗法 介入疗法是根据瘤细胞贪婪夺取营养的生物学特性创立的新疗法，其原理是经导管于肿瘤供血动脉内灌注药物或造成栓塞，从而更局限，更明确地将癌细胞杀死，或达到止痛、控制肿瘤出血等目的。随着插管的不断改良，技术不断提高，这一技术越来越多地应用。目前主要用于肺癌、头颈部肿瘤、胃肠道癌、肾癌、骨与软组织恶性肿瘤、女性生殖系统肿瘤等， 栓塞材料多存明胶海绵、碘化油、不锈钢圈、聚乙烯醇微球等。介入治疗药物或根据不同肿瘤而定，甚至也有用无水酒精或同位素32磷、90钇、细胞因子等。 十五、基因疗法 基因治疗是近10年来随着现代医学和分子生物学的发展而诞生的，目前已被广泛用于肿瘤等疾病治疗的临床试验。基因诊断和治疗是以人体自身存在的众多的遗传基因为基础，应用分子生物和遗传工程技术，进行检测、调整、消除、抑制、修饰相关基因，以恢复基因的正常功能，达到治愈肿瘤的目的。 十六、安慰疗法 安慰疗法是治疗癌症的一剂良药。经验证明癌症患者不仅需要医护人员的精心治疗和细心护理。而且还需要得到医护员、及家属亲朋好友的安慰。 安慰疗法内容十分广泛，如给病人讲故事，陪病人一起练功、散步、娱乐，正确解答病人所关心的问题。解除病人思想上的疙瘩，及时解决病人悬挂与心中的事，共同回忆病人一生中所做过伟绩、快事和好事，讲述亲朋好友中的喜事及国内外值得庆贺的大事等，使病人思想上得到安慰，现代医学证明，病人得到安慰后，体内抵抗感染病毒T细胞就会显著增加有助于癌症病人的康复。 十七、幽默疗法 幽默疗法是近来颇为流行的防治疾病的自我疗法。美国、德国、瑞典、日本等国都相继开办了幽默诊所、笑医院、笑学校、这里面工作人员有一半是善于言谈、颇有感染力的幽默大师。医学家发现，癌症病人有规律性的笑，可使病情得到明显好转。 十八、体育疗法 但说起运动能够防癌和促时癌症患者康复，并不是人人都了解的。其实运动防癌与运动提高免疫力有关，人体内的免疫系统是监视和消灭癌细胞的主力军。免疫力低下则易发生癌症，参加活跃的体育运动时，可促进淋巴细胞、巨噬细胞大量进入血液循环，消灭癌细胞，在剧烈的锻炼中，体温略有上升，近似于感染免疫的“急性期”，可促使巨噬细胞释放白细胞的介素-1，从而导致肿瘤的消退。 十九、饮食疗法 癌症的食疗,是希望通过饮食的调节,对癌症起到预防和辅助治疗的作用。 具有抗癌作用的植物性食物有：芦笋、南瓜、百合、杏仁、无花果、茴香、大枣、龙眼肉、菱角、海带、木瓜、番木瓜、山楂、猕猴桃、罗汉果。 具有抗癌作用的食用菌类有：虫草、灵芝孢子粉、茯苓、猴头菌、银耳、黑木耳、金针菇、平菇、香菇等。 具有防癌抗癌作用的动物性食品有：甲鱼、海参、乌龟、蛇肉等。这些动物含丰富的蛋白质和微量元素，能直接抑制癌细胞生长，提高机体免疫力，食疗配合其他治疗，一定能收到更好的疗效。 二十、想象疗法 想象疗法就是通过患者的想象，认为自己战胜了疾病，健康如初。不断这样的想象，部分癌症会消失殆尽。为什么连了先进的现代医学技术也甚难对付的癌症通过想象疗法就可治愈呢？想象疗法确实是一种战胜癌症的疗法。它与其他心理过程一样是有其生理基础的。心理免疫学的研究表明精神活动通过脑神经细胞发出的信息，提高机体内抗体的抗病能力。由于高级神经活动和情绪反应可以开启关闭神经系统间的联系通路，毫无疑义想象疗法也可以通过这种机制来改变疾病的演化过程，从而直接促使癌症患者的康复。

1．心理支持 亲属应及时掌握病人的思想情况，除了给予身体上的照顾外，还应注意精神上的支持，及时消除病人的顾虑和紧张情绪从而配合治疗。 2．保护照射野“标记” 放疗前医生精确地定照射部位，并画上红线，作为放射治疗标记。放疗标记与外科手术部位一样重要，一定要保持清晰，色线变淡，应请医生画清晰，切勿洗脱“标记”，否则重画线不可能与原来完全一样，从而影响疗效。 3．饮食调理 病人常因放射线的损害，出现厌食、恶心呕吐等不良反应，应针对病人的具体情况，加强营养。如鼓励多吃富含维生素A的蔬菜、多食牛奶、鱼肝油、鸡蛋和其它高蛋白易消化饮食，以利于机体修复损伤的组织。重要的是不要让病人在接受放疗期间有体重的明显下降，经验表明：食欲好、进食多对肿瘤治疗及副作用的克服都有益。 放疗期有些病人还伴有嗅觉和味觉的改变，如：口发苦、吃糖不甜，受不住烹调的气味等，所以在食物的调配上，注意色、香、味，少量多餐，餐前适当控制疼痛，饭前散步等。同时应禁烟酒，避免辣煎炸等刺激性食物和过硬食物，鼓励病人多饮汤水．加速体内毒素的排泄。 4．照射野皮肤护理 射线照射后皮肤会发生不同程度的急性反应，表现为红斑、烧灼感、瘙痒、破损脱屑等。减轻放疗造成的急性皮肤反应的方法是：保持照射野皮肤清洁、干燥、防止感染，局部皮肤避免刺激，做到“五勿四禁一忌一不”。勿用手抓搓，勿穿硬质高领衣服（颈部照射者），勿在强烈阳光下暴晒，勿做红外线等各种理疗；禁贴胶布或胶膏，禁注射，禁热敷，禁自行用药；忌用肥皂或护肤霜洗擦；不搽刺激性或含重金属的药物，如碘酒、红汞、万花油等。对需要刮胡须或刮毛发的反应区域，使用电动刮刀。 5．头颈部放疗反应护理 头面部照射常可引起口腔粘膜充血水肿、溃疡、口干舌燥、疼痛、难以进食，易并发感染，严重者影响吞咽。防治方法有：口腔照射应事先去掉假牙、金牙，减少口腔粘膜反应；口腔粘膜照射后，唾液分泌减少，以及化疗成分的改变，致龋齿率增多，应嘱病人使用氟制牙膏；保持口腔卫生，多饮茶水；用朵贝氏液漱口每天4次，用生理盐水冲洗鼻腔，用复方薄荷油滴鼻；口腔溃疡膏、锡类散、双料喉风散局部喷搽等。劝病人戒烟酒及忌食油煎炒辣等刺激性食物，勿进过热食，以减少对口腔的刺激。教病人擤鼻涕、打喷嚏不要过于用力；勿用手挖鼻和刺激鼻咽粘膜，注意休息，预防感冒，及时治疗咳嗽。 6．规律的生活和作息时间 保证充足的睡眠，避免疲劳和情绪激动，可减轻放疗反应。放疗是恶性肿瘤三大治疗手段之一，是用各种不同能量的射线照射肿瘤，以抑制和杀灭癌细胞的一种治疗方法。放疗可单独使用，也可与手术、化疗等配合，作为综合治疗的一部分，以提高癌症的治愈率。在手术前先作一段放疗使肿瘤体积缩小些，便可使原来不能手术的患者争取到手术的机会。对晚期癌症则可通过姑息性放疗达到缓解压迫、止痛等效果。

人体组织经放射线照射后产生变化的现象统称为放射反应。若严格区分则可分为能够修复的放射反应和因受影响较重不能修复的放射损伤。一般来讲，在放疗过程中出现放射反应是允许,也常常是不可避免的。放射反应对患者的机能影响不大，也不危及患者生命。但放射损伤在大多数情况下是不允许发生的，如放射性脊髓炎所致的截瘫；脑、肺、骨、肠等的坏死等。这些并发症不仅给患者带来极大的痛苦，重者甚至危及患者生命。放射反应从大的方面可分为全身放射反应和局部放射反应。 一、全身放射反应 （一）全身放射反应的主要表现 消化系统：食欲不振、恶心、呕吐上腹部不适感。血液系统：白细胞计数减少。其它系统：疲乏、头痛、眩晕。 （二）影响全身放射反应的因素 1．剂量 剂量越大反应越重。同样的剂量，时间越短反应越重。 2．照射面积 照射面积越大则反应越重。 3．照射部位 上腹部照射最易引起全身放射反应，四肢照射很少引起全身放射反应。 4．射线能量大，作用部位深，引起的反应也重。 5．加速器的电子线作用表浅很少引起全身反应。机器结构：机器防护屏、屏蔽不够完善漏出射线较多，对全身影响明显，很容易引起全身放射反应。 6．个体差异 个别患者对射线甚敏感，极少剂量就可引起较重的反应。但也有些人是属于条件反射，对他们施行安慰性治疗时也可引起恶心、呕吐。 二、局部放射反应 局部放射反应为某些组织及器官被照射后引起的细胞学和机能上的改变。 （一）皮肤及皮下组织 射线在皮肤上反应最先出现红斑，局部瘙痒或烧灼感。逐渐出现色素沉着、皮肤干燥、有糠皮样脱屑、汗毛脱落留下扩张的毛孔。头发脱落随剂量不同可出现暂时性或永久性秃发。如果皮肤剂量过大，则由高充血发展为水肿，甚至形成水泡进而破溃，若累及真皮则形成放射性溃疡，很难愈合。一般剂量治疗时，在治疗结束后几个月内要有几次无痛性脱皮，多数皮肤能恢复正常色泽，但局部无汗，温度略高。在晚期由于纤维组织增生，照射范围内皮下组织变硬，不可误认为癌复发。 （二）骨髓 骨髓造血系统对射线非常敏感，其中红细胞系统略逊于骨髓细胞。机能较形态更难恢复。在放射剂量范围内引起白细胞减少甚为普遍，但造成再生不良性贫血则很少见。 （三）骨 发育中的骨最易受射线影响，主要表现为骨生长紊乱，如骨骺与干骺端早期愈合。大剂量照射还可导致骨坏死或放射性骨髓炎。 （四）肺 早期出现放射性肺炎，临床表现为胸痛，咳嗽、少痰。至晚期出现纤维增殖。如继续发展常导致右心衰的症状，严重者危及生命。 （五）胃肠 胃经照射后首先出现机能失调，如幽门痉挛，蠕动增强，短期内即转变为无力、分泌抑制并伴发痰症。大剂量照射可导致溃疡形成甚至穿孔。射线对小肠的影响较胃和结肠更为显著，可产生充血、水肿、继发感染，大量照射也可形成溃疡乃至穿孔。由于小肠长期吸不良导致慢性腹泻、营养不良。对下腹部照射常引起直肠炎或溃疡形成，疤痕收缩，管腔变窄、变硬、临床表现为梗秘，腹胀。 （六）生殖系统 很少剂量即可使睾丸体积缩小、精子稀少或消失。成熟的精子对射线有极大耐受性。产生激素的睾丸间质对射线的耐受性也较强，但精子的产生可发生障碍，而性能力并无明显影响。照射剂量过大时才能使性能力发生变化。 卵巢的滤泡对射线极为敏感，较小剂量照射即可致暂时绝育，因为成熟的卵对射线耐受性较大，所以这样作用是迟发性的。即当照射后仍可有一两次月经，逐后才出现月经暂停现象。一般可持续数月至数年。月经恢复的初期周期常不规则。停经期间，因卵巢机能不破坏，绝大多数患者性欲可保持。过大剂量（一次给予3Gy以上），使排卵及卵巢激素分泌机能完全破坏，性欲随之消失。 （七）腺体 唾液腺被照射后，初期是唾液增多，而后很快就出现唾液减少、变粘。患者口干难忍，影响进食。大剂量照射将腺体破坏后，代之以纤维组织。 （八）脊髓 放射性脊髓炎是一种严重的并发症，重者可引起截瘫，甚至危及生命。上段损伤较下段损伤明显。发病与照射范围、时间、剂量及使用增敏药有密切关系。放射性脊髓炎的临床表现有以下几种类型： 1．一过性放射性脊髓炎：常称之为Lhermitte症。本病多发生在放疗后1－4个月，其典型症状：当患者低头时双下肢有触电感。神经系统并没有阳性体症。上述症状持续数月后可自行消退。 2．慢性放射性脊髓炎 发病慢，最初下肢感觉异常，随后下肢无力甚至瘫痪、大小便失禁、症状可逐渐向上扩展。 3．急性放射性脊髓炎 症状与慢性类似，发展迅速，可很快死亡。 对于放射性骨髓炎目前尚无有效的治疗方法，主要是预防发生。

一、检查项目（一）实验室检查：1．三大常规：血、尿、粪：2．血清学检查：肝功能、肾功能、脂糖三项、电解质。武汉市第一医院肿瘤科曾辉（二）影象学检查：胸部-肾上腺和脑部CT/MR检查，腹部B超。（三）病理学检查：痰细胞学检查(≥3次）、纤维支气管镜检查并取活检。经以上检查未能取得病理者可选择经使肺穿刺、体表淋巴结穿刺和胸水细胞学检查。（四）其它：心电图，肺功能。（五）参考检查项目：MR、PET、骨ECT二、临床分期（非小细胞肺癌采用UICC 1997原发性肺癌TNM分期标准，小细胞肺癌采用美国退伍军人医院 1973临床分期结合TNM分期的方法）（一）TNM的定义原发肿瘤（T）T1：肿瘤最大径≤3厘米，周围为肺或服层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上*（即没有累及主支气管）。T2：肿瘤符合以下任何一项：肿瘤最大径＞3厘米累及主支气管，但距隆突≥2厘米累及脏层胸膜扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未累及个肺。T3：任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者：胸壁（包括上沟瘤）、服肌、纵隔肥队心包、肿瘤位于距隆突2cm以内的上支气管但未累及隆突、全肺不张或阻塞性炎症。T4：任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一着：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突、恶性胸水或恶性心包积液＃、原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节。区域淋巴结（N）NO：没有区域淋巴结转移N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结。N2：转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。远处转移（M）MO：没有远处转移M1：有远处转移Φ说明：*：任何大小的非常见的浅表肿瘤，只要限于支气管，即使累及主支气管，也定义为T1。＃：大部分肺癌病人的胸水是由肿瘤引起的，但如果多次胸水细胞学检查均未能找到癌细胞，胸水又是非血性和非渗出性的，临床判断该胸水与肿瘤无关，不影响分期。Φ：同侧非原发肿瘤所在叶的肺叶出现转移结节定义为M1。（二）TNM与临床分期的关系分 期TNMⅠⅠA T1N0M0 ⅠB T2N0M0ⅡⅡA T1N1M0 ⅡB T2N1M0 T3N0M0Ⅲ ⅢA T3N1M0 T1-3N2M0 ⅢB T4N0-2M0 T1-4N3M0Ⅳ任何TN M1（三）小细胞肺癌临床分期（美国退伍军人医院1973）1．局限期：肿瘤限于一侧胸腔内及其引流的区域淋巴结，包括双侧肺门淋巴结、双侧纵隔淋巴结、双侧锁骨上淋巴结。同侧胸水不论细胞学是否阳性，左侧喉返神经受累，上腔静脉压迫综合症也列为局限期。局限期也可以简单地理解为肿瘤局限于一个可接受的放射野所能包括的范围。2．广泛期：肿瘤超出上述范围，不能为一个放射野所包括。心包受累、双侧肺间质受累属于广泛期。三、综合治疗原则（一）非小细胞肺癌Ⅰ～ⅢA(N1)期：首选手术，拒绝手术或因内科疾病不能手术者行根治性放疗。ⅢA(N2) ～ ⅢB（早）期：诱导化疗加手术，或放化综合治疗。ⅢB （有癌性胸水、心包积液、上腔静脉压迫症、明显心脏和大血管侵犯者）～Ⅳ期：化疗加姑息性或减症性放疗。（二）小细胞肺癌局限期：在化疗的基础上行放疗：治疗不CR者行预防性脑照射。广泛期：在化疗的基础上行姑息性放疗。（三）病灶巨大者酌加热疗。四、常规放疗方案（一）设野原则非小细胞肺癌1．根治性放疗（1）Ⅰ～Ⅱ期：多野照射，包括原发灶和转移淋巴结；不作淋巴引流区的预防性照射。（2）Ⅲ期： 前后对穿野包括原发灶和转移淋巴结、同侧肺门、双侧中上纵隔淋巴引流区（野下界隆突下约5cm），锁骨上己有淋巴结转移者包括双侧锁骨上区。在前后对穿野剂量达到脊髓耐量后，以对穿斜野缩野照射临床肿瘤灶及其周围1.0cm正常组织。（3）术后放疗：有肿瘤残留者同根治性放疗；无残留的PN2～3病例放射野包括同侧肺门和纵隔淋巴引流区域。无肿瘤残留的PN0～1不作术后放疗。2．姑息性放疗只照射局部肿瘤灶及其紧邻的小范围区域；脑转移需照射全脑，单个脑转移灶可缩野推量照射。小细胞肺癌1．局限期：根据随机组别采用以下2种射野：（l）照射化疗前临床肿瘤灶（原发灶+转移淋巴结）。（2）照射化疗后残存肿瘤灶，（CR者按照最后一次残留病灶设野）。2．广泛期局部病灶姑息性放疗3．预防性脑照射：全脑（二）时间剂量分割非小细胞肺癌1．根治性放疗（1）Ⅰ～Ⅱ期：70～80Gy/35～40次/7～8周，每天1次，每周 5天。（2）Ⅲ期： 前后对穿野46～50Gy/23～25次，对穿斜野20～24Gy/10～20次，每天1次，每周5天；总剂量66～70Gy/33～35次/6～7周。2．姑息性放疗视病情需要而定。小细胞肺癌l．局限期：46～56Gy/23～28次，每天1次，每周 5天。2．脑预防性照射：30Gy/15次/3周。3．广泛期：视病情需要而定。＊：常规放疗剂量为靶区几何中心处未经组织不均匀校正的放射剂量。五、随访要求：治疗后第一年每两个月随访一次，第二年每三个月一次，以后每六个月一次；第一次必需行胸部和上腹部CT检查，以后视情况可选择胸片和B超检查。

大肠癌是大肠粘膜上皮起源的恶性肿瘤，它是最常见的消化道恶性肿瘤之一。据统计，大肠癌患者的平均年龄为６０－６５岁，发生部位以直肠为最多，占56％～70％，乙状结肠12％～14％，降结肠3％，脾曲0．6％～3％，横结肠2％～4％，肝曲0．7％～3％，升结肠2％～3％，盲肠4％～6%。近年来，大肠癌的发病率与死亡率在我国有上升的趋势，新发病数平均以3%-4%的速度增长。研究表明，我国大肠癌有如下特点：1） 发病年龄明显提前。2） 低位大肠癌多见。3） 合并血吸虫病者多见。大肠癌的病因 研究表明，大肠癌的发病与以下因素有关：1） 饮食因素：一般认为高动物蛋白﹑高脂肪和低纤维饮食是大肠癌高发的因素。2） 遗传因素：有大肠癌家族史的家属，患大肠癌的危险性比普通人群高2-6倍。3） 溃疡性结肠炎﹑息肉病﹑腺瘤等，均是大肠癌癌前病变，其癌前期病程为5-20年。4） 寄生虫病：我国资料表明，部分晚期血吸虫病亦并发大肠癌。5）其它因素：缺钼﹑经常接触石棉﹑便秘﹑大便量少﹑肠腔内厌氧菌数量增多也可能与大肠癌的发生有关。大肠癌的病理从组织类型上，大肠癌可分为：1． 腺上皮癌，包括 (1) 乳头状腺癌：肿瘤组织全部或大部分呈乳头状结构，发生率为0.8％一18.2％。(2) 管状腺癌：肿瘤组织形成腺管状结构，发生率为66．9％一82．1％。此型又可分为三级，①高分化腺癌，②中分化腺癌，③低分化腺癌。(3) 粘液腺癌：癌细胞分泌大量粘液并形成"粘液湖"。(4) 印戒细胞癌：肿瘤由印戒细胞构成，无腺管状结构。(5) 未分化癌：癌细胞弥漫成片或呈团块状浸润性生长，不形成腺管或其他组织结构。(6) 腺鳞癌：亦称腺棘细胞癌，此类肿瘤细胞中的腺癌与鳞癌成分混杂相间存在。2． 鳞状细胞癌：癌中以鳞状细胞为主。3． 类癌：起源于神经脊来源的神经内分泌细胞，也可由腺上皮衍化而来。大肠癌的播散与转移途径１．局部扩散：先是肠壁内扩散，癌环绕肠壁一周生长约需2年，癌浸泣至肌层后易发生血行转移。癌瘤还可以侵袭整个肠壁以致肠周围的器官（如膀胱、前列腺、子宫、小肠、肝、胃、胰等）。２． 淋巴道转移：占60%。结肠癌细胞经粘膜下层淋巴网穿过肠壁→肠壁面淋巴结→结肠旁淋巴结→中间淋巴结→中央淋巴结（主淋巴结）→主动脉旁淋巴结→锁骨上淋巴结。直肠癌细胞沿肠壁淋巴道→肠旁淋巴结→直肠上动脉或乙状结肠动脉旁淋巴结→肠系膜下动脉淋巴结→腹主动脉旁淋巴结→锁骨上淋巴结。３． 血道转移：占34%，多转移至肝脏，次为肺，再次为骨、脑、卵巢。极少转移至肾上腺或肾脏。 ４． 种植转移：癌细胞脱落种植在腹腔盆腹膜形成结节。大肠癌的临床分期Duke’s分期：目前国内应用的是改良的Duke’s分期。Duke’s Ａ期：癌肿浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。Duke’s Ｂ期：癌肿已穿出深肌层，并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但不伴淋巴结转移。Duke’s C期：癌肿伴有淋巴结转移。 C1 期：癌肿伴有肠旁或系膜淋巴结转移； C2 期：癌肿伴有系膜动脉结扎处淋巴结转移。Duke’s D期：癌肿伴有远处脏器转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而无法切除或切除后无法治愈者。国际抗癌联盟（UICC）的ＴＮＭ分期：T 原发肿瘤 TX 原发肿瘤未能检得。 T0 无原发肿瘤证据。 Tis 原位癌。 T1 肿瘤侵及粘膜下。 T2 肿瘤侵及粘膜肌层。 T3 肿瘤穿透粘膜肌层而至浆膜下，或尚未穿透至结肠、直肠周围组织。 T4 肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其他脏器或组织。N 区域淋巴结 NX 区域淋巴结未能检得。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 1-3个直肠或结肠周围淋巴结转移。 N2 4个或4个以上的结肠或直肠周围淋巴结转移。 N3 沿血管根部的任何一个淋巴结转移。M 远处转移 M0 无远处转移。 M1 有远处转移。大肠癌的临床表现（一） 症状1． 便血、粘液便或脓血便 早期大肠癌可无症状，当肿瘤生长到一定程度时，即可出现便血、粘液便或脓血便，血色多淡暗，粘附于大便表面。大肠癌的出血颜色多为暗红色，位置越近肛门，颜色越鲜红。出血量与癌肿的大小不成正比关系。2． 排便习惯改变 部分病人可有排便习惯的改变。3． 腹痛和腹胀 大肠癌患者常出现的临床表现还有腹痛与腹胀。其中腹痛的发生率较腹胀的发生率高。疼痛的性质可有隐痛、钝痛与绞痛。（二）体征1． 贫血与消瘦 随病程进展，病人可出现慢性消耗性症状，如贫血、消瘦、乏力及发热，甚至出现恶液质。2． 腹部包块 腹部包块是大肠肿瘤的主要表现之一。其发生率为47％一80％。是右半结肠癌的最常见症状，约占就诊病人的80％左右；左半结肠癌约占20％-40％。3． 直肠肿瘤可在直肠腔内们及表面不光滑、质脆易出血的肿块或溃疡，指套有暗褐色血染。（三）不同部位肿瘤的特殊表现1． 右半结肠癌 右半结肠癌常表现出腹部肿块、贫血、腹痛、全身乏力与消瘦等症状。腹痛亦是右半结肠癌患者就诊的主要症状之一。便血与贫血是右半结肠癌的较常见的症状。贫血是右半结肠癌第三位常见症状，同便潜血试验也常阳性，可作为首发症状出现。2． 左半结肠癌 便血是左半结肠癌最常见的症状，约占75％。常表现为粪便表面带有暗红色血，易被患者发现而引起重视。也可出现粘液便或粘液脓血便。3． 直肠癌 直肠癌主要的临床表现为便血及排便习惯的改变。便血是直肠癌患者最常见的症状，多呈鲜血或暗红色血液，与大便不相混淆，大量出血者则罕见。有时便血中含有血块和脱落的坏死组织。排便习惯改变亦是直肠癌患者的主要临床症状之一。主要表现为大便次数的增多，每日数次至十数次，多者甚至每日数十次，每次仅排少量的血液及粘液便，多伴持续性肛门坠胀感及排便不尽感。大便常变细、变形，甚至有排便困难及便秘。4． 肛管癌、肛门癌 出血和疼痛是肛管癌、肛门癌的主要表现。肛门癌的瘤体在早期即可侵及神经引起疼痛，尤其在排便时，疼痛明显加剧，患者因此而恐惧排便，造成便秘。大肠癌的常见并发症１． 肠梗阻 肿瘤增大可致肠腔狭窄，肠内容物通过障碍，而导致机械性肠梗阻。２． 肠穿孔 临床有典型的急腹症表现，腹肌紧张、压痛、反跳痛，X线平片见隔下新月状游离气体等，可作出初步的诊断。３． 出血 急性大出血是大肠癌较少见的并发症。大肠癌的诊断１． 病史和体格检查：详细的询问病史及进行体格检查，在怀疑直肠及肛管癌时，强调直肠指诊的重要性，因８５％左右的直肠癌可于指诊时发现。２． 血常规﹑大便隐血试验：常可有贫血、大便隐血阳性。３． 血清学检查：血清免疫学检查可查ＣＥＡ、ＣＡ１９－９、ＣＡ２４－２等，这些指标可作为为支持诊断的依据，也可作为随访的指标。４． 影像学诊断：包括１）Ｘ线钡剂灌肠：可观察肠蠕动，结肠袋的形态，肠腔有无狭窄或扩张，肠腔内有无肿块等。在直肠癌的诊断中，气钡灌肠双重对比造影有助于了解和排除多原发癌。２）Ｂ超：腔内超声可查看肿瘤对肠壁的浸润程度和肠外的侵犯情况。３）ＣＴ和ＭＲＩ检查：可查看肿瘤和邻近脏器的关系，并明确腹膜后及腹腔淋巴结的情况。５． 肠镜检查：怀疑有大肠癌的患者需进行肠镜检查，其主要目的是明确肿瘤的位置并夹取肿瘤组织行病理检查，在夹取肿瘤组织时，建议在退镜时夹取并多点夹取。大肠癌的治疗大肠癌主要治疗措施为外科手术治疗，在强调和重视外科手术冶疗的同时，放、化疗及中医药对大肠癌的治疗也有着极其重要作用。 １．手术治疗：临床凡能手术切除的肿瘤，只要病人能耐受手术，均应手术切除。手术治疗的主要目的为：1) 根治性切除肿瘤；2) 清扫可能受累的淋巴结；3) 减少瘤负荷；4) 取得病理组织，明确肿瘤浸润程度及淋巴结转移情况。 其中T1无淋巴结转移的病人可做局部肿瘤切除，T2-3的病人可做根治性手术，T3的病人可考虑术前放疗，局部晚期的病人（T4）可先行放疗或同时合并化疗，有手术机会后再手术治疗。2 ．放射治疗：放射治疗多用于肛管癌、直肠癌和乙状结肠癌，也可用于结肠的肝曲和脾曲的肿瘤，其放疗适应症为：1） 临床分期为T3N0-2M0病人可做术前放疗；2） 肿瘤距肛门较近（小于或等于5CM），外科医生认为不能保留肛门时，可术前常规分割放疗45-50Gy后休息4-6周，肿瘤缩小后手术，部分病人可得以保肛。3） 局部晚期直肠癌必须术前放疗，其剂量为全盆腔放疗50Gy后，根据肿瘤退缩情况再考虑局部补量，休息4-6周以后手术；如合并肠梗阻则可手术解除梗阻后放疗。4） T1、T2做肿瘤局部切除后可考虑放疗。5） 根治术后的放疗适应症为T3或有淋巴结转移病人，放疗剂量为常规分割50Gy。6） 部分晚期病人也可做姑息性放疗。由于在放疗时使用5-氟脲嘧啶及其类似物可以提高术后放疗的局部控制率和生存率，并提高肿瘤局部晚期放疗的疗效，建议放疗时加用5-氟脲嘧啶及其类似物。3 ．化学治疗肿瘤侵透肌层达浆膜外或肠旁组织、有淋巴结转移或远处转移时，需要考虑化疗。1）单一药物治疗：5-Fu现为大肠癌标准化疗的基础。5-Fu疗效与病灶部位有关，以有效率计，腹部病灶为32％，淋巴结转移为25％，肝转移为24％，皮肤及皮下转移为16％，其他部位为8％，而以肺转移最差，为6.4％。2）联合化疗：联合化疗具有提高疗效、降低或不增加毒性、减少或延缓耐药性出现等优点，已有不少联合化疗方案用于大肠癌的治疗，基本上均包含有5-Fu。3）辅助化疗：辅助化疗是指使用对某种肿瘤有活性的抗肿瘤药物对根治性治疗手段进行辅助，对大肠癌而言是指对手术而进行辅助化疗。5-Fu + CF已取得优于5-Fu单用的结果，5-Fu与MTX、α-IFN及DDP的联用可提高有效率或生存率。大肠癌的护理放化疗过程中需要注意观察血常规的变化，及时复查，及时治疗。同时保持会阴部的清洁，必要时行阴道冲洗或用抗生素治疗。人工肛门者需保持人工肛门处的卫生。大肠癌的预后大肠癌的预后较好，总的五年生存率为58-85%，影响大肠癌的预后因素有：（1） 临床因素1） 年龄：年龄小的大肠癌患者的预后较差，同时年轻患者的临床症状不明显，分化较差的粘液腺癌较多。2） 肿瘤部位：不少研究发现结肠癌的预后比直肠癌好，在有淋巴结转移的Dukes’C期病人中结肠癌预后明显优于直肠癌。直肠癌的预后也与病灶位置关系密切。3） 肿瘤临床表现：肿瘤直径、肿瘤的浸润固定、外侵均可影响预后。4） 临床分期：病期晚则预后差。（2） 生物学特性1） 癌胚抗原（CEA）：在B、C期病人中，复发的可能性与术前CEA浓度有关， CEA的含量与肿瘤分化程度成反比。2） 肿瘤的倍体和染色体：癌细胞的恶性程度取决于癌细胞DNA含量、倍体的构成、增殖及染色体的畸变等不同程度的改变。大肠癌的随访１． 定期体格检查，行血常规、生化检查，复查大便隐血，并查肝B超和胸片。２． 治疗前CEA等肿瘤标志物阳性者，可于随访时复查。３． 必要时行CT、MRI等检查，查看盆腔复发情况。

一、 诊断要点（一） 临床表现⒈ 早期食管癌吞咽食物哽咽感 , 胸骨后不适或闷胀, 食管内的异物感, 咽喉部干燥及紧缩感, 食物通过缓慢并有滞留感。⒉ 中晚期食管癌 最常见的典型症状为进行性吞咽困难, 梗阻、疼痛、 出血 、 声音嘶哑、 体重减轻和厌食。. 武汉市第一医院肿瘤科曾辉⒊ 终末期症状和并发症⑵ 恶液质、脱水、衰竭； ⑵ 肿瘤浸润症状：肿瘤浸润穿透食管侵犯纵隔、气管、支气管、肺门、心包、大血管等，引起纵隔炎、肺炎、肺脓肿、气管食管瘘、致死性大出血等。⑶ 全身广泛转移引起的相应症状，如黄疸、腹水，气管压迫致呼吸困难，声带麻痹、昏迷等。（二）实验室检查：CA199 CEA SCC（三）影像学诊断 ⒈ X线检查 ⑴ 早期食管癌 食管粘膜皱襞增粗，中断迂曲，粘膜破坏和/或龛影。⑵ 中晚期食管癌 食管钡餐显示食管腔内粘膜充盈缺损，管壁有程度不同的僵硬，扩张受限甚至狭窄。在病变上端的正常食管有不同程度的扩张。⒉ CT/MRI检查 CT扫描显示正常食管壁的厚度一般为3~5mm。当食管有肿瘤时，管壁成环状或不规则增厚。⒊ 食管镜、超声内镜。（四）病理诊断 鳞状细胞癌，腺癌，未分化癌等。（五）其他 细胞学二、诊断（一）TNM分期标准：T：原发肿瘤Tx：原发肿瘤不能测定T0：无原发肿瘤证据Tis：原位癌T1：肿瘤只侵及粘膜固有层和粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及外膜T4：肿瘤侵及邻近器官N：区域淋巴结Nx：区域淋巴结不能测定N0：无区域淋巴结转移N1：区域淋巴结转移M：远处转移Mx：远处转移不能测定M0：无远处转移M1：有远处转移胸上段食管癌M1a：颈淋巴结转移M1b： 其他的远地转移胸中段食管癌M1a：不应用M1b：非区域淋巴结或其他的淋巴结胸下食管癌M1a：腹主动脉旁的淋巴结M1b：其他的远地转移注：食管癌区域淋巴结定义：颈段食管癌：颈淋巴结包括锁骨上淋巴结，胸段食管癌：纵隔淋巴结和胃周淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结。（二） 临床分期0期 TisN0M0I期 T1N0M0IIa期 T2N0M0 T3N0M0IIb期 T1N1M0 T2N1M0III期 T3N1M0 T4任何NM0 IV期 任何T任何NM1IVa期 任何T任何NM1IVb期 任何T任何NM1b （三）病理分类⒈ 病理分型 早期食管癌分别为：隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型；中晚期分型分别为髓质型、伞型、溃疡型、缩窄型及腔内型。⒉ 病理类型 以鳞状细胞癌多见占68.5%～90.6%（中国人以此型为多），腺癌占61%～30.2%（近几年报告此型外国白种人有增高），未分化癌占1.4%～1.5%，其他为1.7%。三、治疗（一）治疗原则食管癌仍以手术切除及放射治疗为主。Ⅰ期病人应手术切除，Ⅱ、Ⅲ期行手术切除，也可先放疗或化疗或同时化、放疗，再争取手术治疗或术后化疗或放疗，以提高切除率和远期疗效。Ⅳ期病人以化疗和放疗为主，以延长生存期和提高生活质量。（二）治疗方法⒈ 手术治疗⑴ 适应证：早期食管癌（0期及I期）病人情况允许，应积极争取手术治疗。II期病例，即中、上段食管癌，病变在5cm以下，上段在3cm以下者适宜手术治疗。III期病例，即中、上段食管癌，病变在5cm以上无明显远处转移，条件允许应采用术前放射与手术切除的综合治疗，下段食管癌虽在6、7cm也可以考虑手术治疗。对放疗后复发者，病变范围不大，无远处癌转移，周身情况良好，也应争取手术。食管癌高度梗阻，无明显远处转移应积极采取手术治疗。⑵ 禁忌证： X线造影及其他影象学检查侵及相邻重要器官者。已有远处转移者。有严重心肺功能不全不能负担手术者。已呈现高度恶病质者。⒉ 放射治疗⑴ 体外放射治疗① 根治性单纯放射治疗适应证：病人一般情况在中等以上；病变长度不超过8cm为宜；没有穿孔或窦道瘘管形成，没有穿孔前兆或胸背剧痛；可以进半流食或普食；无锁骨上和腹腔淋巴结转移，无声带麻痹，无远处转移；初次治疗（仅指放射治疗）；争取有细胞学或病理学诊断依据（特别是表浅癌）。禁忌症：管穿孔（食管气管瘘或可能发生食管主动脉瘘）或食管完全梗阻；恶病质；已有明显症状且多处远处转移者；重内科夹杂症者。② 姑息放射治疗适应证：除全身衰竭或严重的心血管疾病患者，均可接受姑息性放疗。禁忌证：已有食管穿孔；恶病质；严重的心血管疾病。③ 照射野的设计 方法有：等中心照射（常用一前二后斜野和两前斜野）；非等中心前后对穿野+斜野照射。照射野的宽度和长度：肿瘤横径≤5.0cm，以肿瘤为中心或对称性浸润的肿瘤以食管腔为中心，90%的等剂量曲线包全肿瘤且脊髓和肺受量低，剂量分布均匀。当肿瘤直径≥5.0cm，和/或肿瘤左右前后不对称性浸润和/或纵隔有淋巴结转移时，应采用非等中心前后对穿野照射，待TD36~40Gy以后再行病变区域CT扫描，据肿瘤缩小情况采用分野的照射技术。这样肿瘤内的剂量分布不如等中心照射均匀，脊髓受量和肿瘤剂量相同，但能保证不漏照肿瘤且肺受量少。为了不漏照肿瘤，可采用TPS优化技术， 根据肿瘤实际侵犯范围设定照射野大小。照射野的长度多数情况下为肿瘤上下端各放3~5cm。上段食管癌 ： 多采用两前斜野等中心照射，二前野宽4.5~5.0cm机架角50~60o，30°楔形板。当肿瘤较大或有肿大的淋巴结，上述的照射野不能包全肿瘤时，应采用纵隔+锁骨上联合照射野，前后对穿照射到TD36Gy以后，再行病变区域CT扫描，据肿瘤缩小情况采用分野的照射技术。照射剂量： 根治剂量为60~70Gy/6-7w，姑息剂量为50Gy/5w。④ 术前放射治疗术前放疗范围 ：国内外多数文献报道放疗范围多为病变上下各放5cm或全纵隔淋巴结引流区。颈段和上段食管癌术前放疗建议包括双锁骨上区和中上纵隔，因为在三野淋巴结清扫时发现锁骨上淋巴结转移可高达46.3%。下段食管癌放射治疗时包括隔下即胃左贲门旁淋巴结。照射野的宽度多为6~6.5cm。前后对穿照射。放疗剂量：中下段食管癌术前放疗推荐TD40Gy较好，颈段或上段食管癌放疗剂量可达TD50Gy。⑤ 术后放射治疗根治术后预防性放射治疗照射范围：包括肿瘤床、吻合口和区域淋巴结引流区。照射剂量：50～60Gy左右。姑息手术后的放射治疗 ：多采用前后对穿垂直照射野和/或斜野照射。放疗剂量TD60Gy/6w，个别残存部位小野加到TD70Gy/7w。照射范围主要据术前CT所示肿瘤可能残存部位或外科大夫手术后所示金属标记为主，其次要参考病人的一般情况和术后淋巴结转移的阳性个数适当的扩大到转移比例较高的淋巴引流区。⑵ 腔内放射治疗适应症单纯腔内照射：术后吻合口复发或残存癌者；放疗后局部复发者；严重梗阻，进食困难者，为缓解症状，作姑息腔内照射。腔内照射合并体外照射：足量体外照射时，局部有病变残存，行腔内追加照射；外照射后局部复发，用中、小剂量体外照射配合腔内照射；术后吻合口复发或残存癌，有计划施行体外合并腔内照射；颈段食管癌，难以避开脊髓者，体外照射合并腔内照射。禁忌症恶液质的病人； 有严重心血管疾病者； X片上有溃疡穿孔征象者；有严重的胸背痛及下咽痛者；⒊ 化疗常用的联合化疗方案举例如下：（1）PF（2）PMF（3、PP⒋ 其它治疗：腔内激光治疗或电化学治疗，腔内放置支架，支持治疗。（四）、随访１．随访时间：第一年每四个月一次；第二年每六个月一次，共两年；以后每年一次。２．随访内容：血细胞计数，生化检查；胸部的X射线或ＣＴ，食管吞钡；食管内镜；腹部Ｂ超或ＣＴ等。３．治疗反应的观察：症状和体症的改善，有无并发症的发生。

一、诊断要点（一）临床表现 早期常无症状，随着肿瘤的增长可出现下腹胀、腹部肿块及腹水。，晚期卵巢癌的症状多由腹水、网膜或胃肠道转移引起如腹胀、气短、上腹不适以及肠道不完全梗阻或完全梗阻的症状。（二）体征盆腔肿块、腹水（三）实验室检查 血清CA125、AFP、HCG水平升高。（四）影像学检查 B超或CT提示盆腔占位（五）病理学 腹水中找到癌细胞。二、分期 FIGO（1986）Ⅰ期肿瘤局限于卵巢ⅠA 肿瘤局限于一侧卵巢，无腹水，包膜完整ⅠB 肿瘤局限于双侧卵巢，无腹水，包膜完整表面无肿瘤 ⅠC ⅠA 或ⅠB期肿瘤包膜破裂，表面有肿瘤生长，腹水或腹腔冲洗液发现恶性细胞Ⅱ 肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有盆腔转移ⅡA 肿瘤侵犯卵巢，并有子宫和（或）输卵管转移ⅡB 肿瘤侵犯卵巢，，并有其它组织转移ⅡC Ⅱa或Ⅱb期肿瘤包膜破裂，表面有肿瘤生长，腹水或腹腔冲洗液发现恶性细胞Ⅲ期 肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有腹膜种植转移超出盆腔和（或）腹膜后淋巴结转移，腹股沟淋巴结转移，肝脏表面转移。肿瘤局限于盆腔但有组织学证实侵犯小肠和网膜ⅢA 肿瘤局限于盆腔，淋巴结无转移，组织学证实腹膜种植 ⅢB 腹膜种植转移灶直径≤2cm，淋巴结无转移ⅢC 腹膜种植转移灶直径＞2cm，和（或）腹膜后或腹股沟淋巴结转移Ⅳ 肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有远处转移，包括腹水或胸水细胞学找到癌细胞，肝实质转移三、治疗（一）治疗原则卵巢恶性肿瘤的治疗应采取以手术为主的综合治疗。在辅助治疗中，化疗是重要治疗手段。（二）手术治疗手术的原则 因患者个体情况不同而采取不同的手术方式，如早期癌的全面探查分期术以及保留生育功能的手术；晚期卵巢恶性肿瘤的手术应以尽量切除肿瘤为原则，不管肿瘤大小及有否腹腔内转移，只要能够耐受手术皆应尽量切除肿瘤，减少手术残存肿瘤。这种手术称为细胞减灭术或减瘤术。根据手术时机不同分为新工艺辅助化疗后减瘤术、间隔减瘤术、二次剖腹探查术、复发癌的二次减瘤术。手术完成以后残存肿瘤直径≤1cm者称为理想的手术。残存肿瘤直径＞1cm者为亚理想的手术。（三）化学治疗⒈ 适应证⑴ 对卵巢恶性肿瘤除IA 高分化符合保留生育功能者外，其余IB 期及IB 期以上者手术后皆应辅化助化疗。⑵ IA 期病理Ⅲ级(G3)也应考虑术后化疗。⑶ 初次手术未能成功切除病灶，可先行化疗2～3个疗程后再次手术。⒉ 常用化疗方案⑴ 上皮性卵巢恶性肿瘤一线方案PC方案TP/C方案CAP方案⑵ 上皮性卵巢恶性肿瘤二线方案DC方案HD-IFO+DDP单药方案Etoposide 50 mg/m2/d PO D1-21每4周重复Tamoxifen 20mg PO Bid×30d⑶ 生殖细胞恶性肿瘤PVB方案VAC方案⑷ 性索间质细胞瘤 可参考以上的化疗方案。较常用的化疗方案有CAP、VAC、VBP方案。⒊ 腹腔化疗卵巢癌的播散转移主要位于盆腹腔内，为了增加肿瘤与药物接触以提高治疗效果，腹腔化疗已成为治疗卵巢癌的一个重要给药途径，在晚期病例的治疗中，腹腔化疗更为重要。常用药物：DDP100mg/m2 ，配合全身化疗或Taxol 60 mg/m2 /W×16。（四）放射治疗在卵巢恶性肿瘤中，无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞瘤属中度敏感，而其它的病理类型不够敏感。对上皮性癌并不主张以放疗作为主要的辅助治疗手段，但在Ic期，或伴有大量腹水者经手术后仍有细小粟粒样转移灶或有肉眼看不到残留病灶的，可辅以放射性同位素腹腔内注射以提高疗效，减少复发。⒈ 体外照射 全腹照射野 照射野的上界为静态呼吸时膈顶上2cm。下界为闭孔下缘，两侧界延伸到双侧腹膜外2cm。全腹照射野的剂量为2500~3000cGy，肝肾挡铅保护。盆腔照射野的剂量为4000~5000cGy，射野的大小及剂量可根据病灶的大小及部位适当调整。⒉ 放射性同位素 通常采用放射性32P，先在腹腔内滴注生理盐水400ml，接着一次性注人32P15mCi，再注入生理盐水600ml。注射完毕后嘱患者每15分钟更换体位一次，使32P在腹腔内分布均匀。四、随访（一）随访时间 在治疗后的第一年，每1~2月复诊一次；第二年，每三个月复诊一次；第三年以后可适当延长。（二）随访内容 胸部X线片，腹、盆腔B超或CT检查、CA125、AFP、HCG等。

一、诊断要点（一）临床表现 阴道流血（绝经者：绝经后阴道流血；未绝经者表现为经量增多、经期限延长或经间期出血）、阴道排液（浆液性或浆液血性）、疼痛。（二）体征 早期：无明显异常；进展期 ：子宫增大； 晚期：子宫明显增大，偶见癌组织从宫口脱出，质脆，触之易出血。（三）实验室检查 血常规、肝肾功能、尿常规、大便常规、CEA、CA125。（四）细胞学检查包括常规宫颈涂片、宫腔及后穹窿吸片及阴道壁涂片。 （五）组织学检查 分段刮取子宫内膜，先刮取颈管内膜组织，然后刮取宫内膜组织。（六）盆腔B超、CT、MRI检查对判断子宫大小、子宫内膜、腔、肌层、淋巴结情况均有参照价值，从而有助于治疗方案的制定。 （七）其它包括X线检查、静脉肾盂造影、膀胱镜、直肠、骨扫描。雌、孕激素受体检查对内分泌治疗及估计预后有一定意义。 二、分期临床分期 (FIGO 1971)0期 非典型增生、原位癌，组织学所见疑为癌。I期 癌局限于宫体IA期 宫腔深度8cm或小于8cm IB期 宫腔深度大于8cm Ⅱ期 癌累及宫颈 Ⅲ期 癌浸及宫体以外，但未超过真骨盆(阴道、巢转移属Ⅲ期)Ⅳ期 癌扩散至真骨盆外，或明显浸犯膀胱、直肠粘膜。泡样水肿不属Ⅳ期 ⅣA期 器官，如膀胱、直肠、乙状结肠、小肠ⅣB期 扩散至远处器官手术－病理分期（FIGO，2000）Ⅰ期 癌局限于宫体ⅠA 癌局限在子宫内膜ⅠB 侵犯肌层≤1/2ⅠC 侵犯肌层>1/2Ⅱ期 癌扩散至宫颈，但未超越子宫ⅡA 仅累及宫颈管腺体 ⅡB 浸润宫颈间质Ⅲ期 癌局限于盆腔或(和)区域转移 ⅢA 癌浸润至浆膜和(或)附件，或腹水含癌细胞，或腹腔冲洗液阳性ⅢB 癌扩散至阴道ⅢC 癌转移至盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结Ⅳ期 癌侵润膀胱黏膜或直肠黏膜或远处转移ⅣA 癌侵润膀胱黏膜或直肠黏膜ⅣB 远处转移（不包括阴道 盆腔黏膜 附件以及腹主动脉旁淋巴结转移，但包括腹腔内其他淋巴结转移）手术分期只用于最初以手术治疗的病例，测量肌层侵犯深度，应和肌层厚度同时测量。对于行术前放疗或纯放疗的病例，仍采用1971年的临床分期。三、治疗子宫内膜癌治疗以手术、手术与放疗综合治疗为基本治疗手段。 （一）放射治疗⒈ 腔内放疗采用高剂量率后装放射治疗，对于子宫不大、宫腔不深、病理类型及分化好，无肌层受累的病例，可考虑单纯腔内治疗:⑴ 剂量参照点 采用二个剂量参照点来评估腔内剂量的合理性，即A点与F点。A点即宫颈癌腔内放疗传统剂量参照点，相当于子宫口水平上方2cm，子宫中轴旁开2cm；F点位于放射源顶端，子宫中轴旁开2cm，A点与F点位于同一轴线上。⑵ 腔内放疗剂量 临床IA：F点总剂量50Gy±10％。A点总剂量45Gy±10％。临床IB期以上：A点，F点均为50Gy±10％。每周一次，F点每次剂量6Gy～8Gy，总次数6～8次。当阴道有肿瘤时，可增加阴道量1次～2次，每次表面6Gy～10Gy。⒉ 体外照射可采用6MeV～8MeV直线加速器或60Co机行体外照射。盆腔照射野 同宫颈癌盆腔照射野。延伸野照射 对于腹主动乎淋巴结转移，或可疑转移病例，可在盆腔野基础上沿主动脉走向设野，野上界至第10胸椎下缘，野宽8～10cm，余与盆腔野相同。（二）手术与放射综合治疗⒈ 术前放疗 一般采用腔内放疗，少数情况下采用体外照射，如体积大于3月妊娠的子宫，术前照射剂量不宜大，一般组织量20～30Gy。⑴ 术前腔内全量照射 腔内放疗剂量F点为50Gy±10％；A点为45Gy±10％或均为50Gy±10％。放疗结束后8周～12周行全宫+附件切除术。⑵ 术前腔内非全量照射 术前给予腔内放疗3次～4次／3周，F点、A点总剂量25Gy～30Gy，术后7天～14天行全宫+附件切除术。 ⒉ 术后放疗⑴ 术后体外照射 对术前腔内放疗病例，手术探查有淋巴转移或可疑淋巴结转移者；手术标本检查肌层浸润超过内l/3 及腺癌G2、G3及腺鳞癌、乳头状腺癌、透明细胞腺癌、乳头状浆液性腺癌在全子宫附件切除术后应予补充照射，一般为全盆腔照射，设野同宫颈癌全盆腔野，剂量50Gy。 ⑵ 术后腔内照射 对于术后标本检查中，阴道切缘有癌组织或切缘与癌组织邻近者，术后应补充腔内放疗。阴道表面剂量20Gy～25Gy，可分3～7次给予，2周内完成。（三）化学药物(包括激素)治疗主要是对晚期内膜癌及手术、放疗失败病例。激素治疗主要是用孕酮类药物、促性腺素释放激素类似物(GnRH-A)及三苯氧胺。对于病理分化好的子宫内膜腺癌，特别ER、PR阳性者反应较好。激素疗法疗程较长，用药量大，一般用药至少3～6个月。⒈孕酮类药物治疗 甲地孕酮 每日口服160mg，连续用药3月以上。甲羟孕酮 口服，每日1次或2次，每日剂量500mg，显效后，改每日剂量250mg口服或500mg，隔日一次，连续3月以上。孕激素类药物使体重增加，少数病人可致肝功能一定改变或深静脉血栓形成,因此服药期间要定期查肝功能,并给与小剂量阿司匹林口服,预防血栓形成。⒉ 促性腺素释放激素类似物(GnRH-A) 戈舍瑞林 3.6mg/次，皮下注射，每四周一次。亮丙瑞林 3.75mg/次，皮下注射，每四周一次。促性腺素释放激素类似物对晚期、复发的子宫内膜癌患者仍有一定疗效，且副作用甚小，短期（＜6月）治疗无明显副作用，长期（＞6月）治疗后个别患者可能有热等不适，但无严重副反应。⒊ 三苯氧胺 有抗E及弱E样双重效应，其E样作用可能有致子宫内膜癌作用，但MTX能提高癌细胞PR水平，因此，与孕酮类药物合用可能提高疗效。每日2次，每次口服20mg或每日3次，每次口服10mg。⒋ 联合化疗 抗癌药物亦可与孕酮类药联合使用。CAP方案EAP方案CAF加孕酮方案四、随诊出院后第一年内：出院后一个月作第一次随以后每隔2～3月复查一次，出院后第2年每3～6个月复查。出院后第3～5年每半年复查一次，第6年开始每年复查一次。随访内容 除临床检查外应定期作胸透、CEA、CA12-5、盆腔及双肾B型超声波或盆腔CT/MRI 、骨ECT。

绝经一般是指月经永久性终止，也用于描述乳腺癌治疗过程中卵巢合成的雌激素功能永久的丧失。绝经的定义可参考以下几条标准：1. 双侧卵巢切除术后2. 年龄≥60岁3. 年龄<60岁，且在没有化疗和服用他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能抑制剂治疗的情况下停经≥12月，同时血FSH及雌二醇水平在绝经后的范围内。而正在服用他莫昔芬、托瑞米芬，年龄<60岁的停经患者，需连续检测血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围。另外，还需要注意：1． 正在接受LH-RH激动剂或拮抗剂的妇女无法判定是否绝经。2． 辅助化疗前没有绝经的妇女，停经不能作为判定绝经的依据，因为患者在化疗后虽然会停止排卵或无月经，但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能。3． 对于化疗引起停经的妇女，如果考虑采用芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，则需要考虑有效的卵巢抑制（双侧卵巢完整切除或药物抑制），或者连续多次检测FSH和/或雌二醇水平以确认患者处于绝经后状态。